Paso 4 de 5: Rellena Formulario de HIPAA de Consentimiento del Paciente
Formulario de HIPAA de Consentimiento del Paciente
Entiendo que tengo ciertos derechos a la privacidad respecto a mi información protegida de salud. Estos derechos me son dados bajo La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud de 1996 (o sea HIPAA o La Ley de Privacidad de Atención Médica). Entiendo que al firmar este consentimiento, autorizo a Randy Smith and Mark Marlowe Pediatric Dentistry a usar y/o divulgar mi información protegida de salud para llevar a cabo lo siguiente: Tratamiento que incluye tratamiento directo y/o indirecto por otros profesionales médicos involucrados en mi tratamiento. Obtener pago de pagadores terceros, o sea, mi(s) compañía(s) de seguros dental(es) y/o médico(s) Las operaciones médicas cotidianas de tu práctica dental. También he sido informado de, y he sido dado el derecho a revisar y asegurar una copia de tu Aviso de Prácticas de Privacidad que contiene una descripción más completa de los usos y las divulgaciones de mi información protegida de salud personal y mis derechos bajo HIPAA. Entiendo que te reservas el derecho a cambiar los termos de este aviso de vez en cuando y que puedo pedir la copia más actualizada de este aviso. Entiendo que tengo el derecho a pedir restricciones de cómo se usa y se divulga mi información protegida de salud para llevar a cabo tratamiento, pago y operaciones de servicios sanitarios, pero que no te es requerido a acordarte a usar estas restricciones pedidas. Sin embargo, si te acuerdas, entonces estás obligado a cumprir con esta restricción. Entiendo que puedo revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento. Sin embargo, cualquier uso o divulgación que occurió antes de la fecha que revoco este consentimiento no será afectado.
Autorización
Toda la información anterior es correcto según mi saber. Autorizo el uso de este formulario para todas presentaciones de seguros y autorizo la divulgación de información para todas mis compañías de seguros. Entiendo que soy responsable por mi factura. Autorizo a Randy Smith and Mark Marlowe Pediatric Dentistry a actuar como mi agente para ayudarme a obtener pago de mis compañías de seguros. Autorizo pago a Randy Smith and Mark Marlowe Pediatric Dentistry. Doy permiso que una copia de esta autorización sea usada en lugar del original. Doy a Randy Smith and Mark Marlowe Pediatric Dentistry, sus empleados, y/o otros agentes expreso consentimiento previo para contactarme por cualquier y todos mis números de teléfono, incluyendo mi números celulares (por llamada o mensaje de texto) y correos electrónicos, para el propósito de tratamiento, seguros, o pago.
Consentimiento para Tratamiento
Por la presente autorizo que el doctor y personal designado tomen radiografías, modelos de estudio, fotografías, y otras ayudas de diagnóstico que sean consideradas como apropiadas por el doctor para hacer un diagnóstico exhaustivo de las necesidades dentales del paciente mencionado anteriormente.
Tras dicho diagnóstico, autorizo que el doctor o personal designado realize todo tratamiento recomendado que sea mutualmente acordado por nosotros y que emplee tal ayuda que sea requerida para proveer cuidado apropiado. He leído, entendido, y aceptado a la política de tratamiento anterior.
Paso 5 de 5: Rellena Formulario de POLÍTICA FINANCIERA
POLÍTICA FINANCIERA
Gracias por escogernos como tu Proveedor de Cuidado Dental. Nos comprometemos plenamente a tus necesidades, y queremos que tengas una experiencia exitosa mientras estés en nuestra oficina. Por favor entienda que el pago de tu factura se considera como parte de tu tratamiento, y que la responsabilidad es tuya últimamente como padre o tutor.
No ofrecemos financiamiento interno, y para evitar cobros, todas cuentas tienen que ser pagadas en totalidad dentro de los 90 días.
SEGUROS: Presentaremos tus seguros como un servicio para ti y haremos nuestro mejor esfuerzo para maximar tus beneficios. Todos Copagos, Deducibles y Porciones han de ser pagados en el momento del servicio. Tu póliza de seguros es un contrato entre tú y tu compañía de seguros. NO somos parte de ese contrato. En general, pero no necesariamente, nuestras tarifas funcionan dentro de la sistema usal y habitual que se determina tu asegurador. Todos los servicios dentales no son cubiertos en todos los contratos. Si aceptamos asignación de beneficios, requerimos que tú seas preaprobado para uno de nuestros planes extendidos de pago: Chase Health AdvanceSM by Chase, and/or CareCreditTM by GE Money Bank. Tú eres responsable por el pago en totalidad independientemente de cualquier determinación de una compañía de seguros de tarifas usuales y habituales. Nos reservamos el derecho a cobrar el pago completo en el momento de servicio, aún si tienes seguros en vigor.
PAGO EN TOTALIDAD: Ofrecemos un descuento a las personas que quieren pagar en totalidad en el momento de servicio. Si SÍ tienes seguros, podemos dar el descuento, pero se te es requerido a presentar tus proprios seguros. Un descuento de 5% se aplica a saldos de menos de $1000.00, y un descuento de 10% a saldos de más de $1000.00. Aceptamos EFECTIVO, VISA/MASTERCARD/DISCOVER y AMERICAN EXPRESS.
PLANES EXTENDIDOS DE PAGO: No ofrecemos condiciones de crédito directamente, pero hemos celebrado un acuerdo con Chase Health AdvanceSM by Chase and/or CareCreditTM by GE Money Bank, para proveer estos tipos de servicios para nuestros pacientes. La aplicación es rápido y fácil y se puede hacer por llamada, o si prefieras, se puede aplicar en línea. Aprobación se da de inmediato típicamente. Hay una variedad de opciones con cada plan, y podemos darte la información necesaria y específica para tus necesidades. Estos planes pueden ser hasta 12 meses gratis de tarifa y interés!
CITAS PERDIDAS: A menos que sea cancelada con 24 horas de anticipación, nuestra política para citas perdidas es cobrar $35.00 por cita perdida y/o $50.00 por familia. Si hay más de TRÉS citas perdidas, tenemos el derecho a despedirte como paciente.
CHEQUES DEVUELTOS: Si tu cheque es devuelto a nosotros por fondos insuficientes, un cargo por servicio de $25.00 será aplicado a tu cuenta.
PACIENTES MENORES: El adulto que está presentando un menor para tratamiento es responsable por TODO pago al momento de servicio, sin importar la relación que el tenga con el paciente. Para menores no acompañados, tratamiento no emergente puede ser negado a menos que los cargos sean preautorizados.con un plan de crédito aprobado, tarjeta de crédito, o por efectivo.
Estas opciones financieras deben satisfacer las necesidades de la mayoridad de las familias en nuestra práctica. Hacemos todo lo posible para trabajar contigo y ayudar con la mejor solución financiera para tu situación particular. Por favor, pregúntanos, estamos aquí para ayudarte. Gracias, y déjanos saber si tengas alguna pregunta o duda.
Entiendo y estoy de acuerdo con esta política financiera.
